La rodilla es una de las articulaciones que se enferman más a menudo en los deportistas de alto nivel pero también de nivel intermedio y bajo. Igualmente pueden presentarse lesiones en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla, comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana, o inserción en la tuberosidad tibial anterior o cuerpo del tendón.

La Fig. 37 muestra lo que se conoce como el aparato extensor de la rodilla.

 Fig. 37 muestra el aparato extensor de frente, constituido por un grupo importante de músculos, huesos y dos principales tendones.

Hay lo que se conoce como problemas no traumáticos o micro traumáticos: la enfermedad de Osgood (tensión constante y repetida durante el crecimiento generando una avulsión de cartílago, testifica sufrimiento del tendón.), Sinding Larsen (se asemeja a la anterior pero interesa la punta de la rotula) Fig. 37 muestra ambos casos.

 Fig. 38. a su izquierda enfermedad de Osgood. A su derecha Sinding Larsen.

Lo que Usted debe memorizar, es que se ve mas frecuentemente en adolescentes, el dolor aumenta con el ejercicio, afecta las dos rodillas, hay movimientos que aumentan el dolor.

Debe suspender temporalmente la practica del deporte, si hay mucho dolor podemos proporcionarle una inmovilización temporal para reposar un poco la articulación, no debe infiltrarse productos como esteroides, evolución larga hasta 18 meses, generalmente mejora sin cirugía; en algunos casos es necesario retirar esa masa ósea y “peinar el tendón”, no se preocupe no es doloroso.

 En cuanto a los problemas Traumáticos

Las rupturas musculares (donde puede haber una contusión, una laceración de las fibras o una ruptura; se ve en ejercicos o estiramientos brutales; con reposo e inmovilización las fibras cicatrizan en los casos donde la ruptura muscular es total un tratamiento quirúrgico es necesario) Fig. 39 y 40.

 Fig. 39 ruptura, ejercicio sin estiramiento previo. Vea la flecha.

Fig. 40. Ruptura total del músculo. Vea la flecha.Indicación operatoria.

Las rupturas del tendón cuadricipital y tendón rotuliano

La ruptura suele darse en personas que han sufrido tendinitis previamente donde el tendón ha degenerado o bien pacientes que han sufrido un traumatismo en el tendón. También existen múltiples enfermedades que debilitan el tendón favoreciendo su rotura como las enfermedades reumáticas, insuficiencia renal, así como medicamentos como los corticoides o algunos antibióticos como las Quinolonas; pero también puede ser una ruptura espontánea).

 Clínicamente hay mucho dolor e imposibilidad de levantar las pierna y sobre todo su rotula estará mas arriba o mas debajo de donde debe estar (Fig. 41 y 42).

 Fig. 41. ruptura del tendón cuadricipital, vea como la rotula esta mas baja.

 Fig. 42. ruptura del tendón rotuliano, a diferencia del cuadriceps la rotula asciende.

Tratamiento

Es quirúrgico, la modalidad depende de la escuela, en Francia se recomienda su tratamiento precoz , algunas personas logran adaptarse temporalmente a esta situación y vienen luego de mucho tiempo, en estos casos se habla de una ruptura crónica donde el tratamiento es un poco mas pesado con un transplante completo de su sistema extensor.

El cual puede tomarse un injerto del banco de órganos o una parte de su otra rodilla cada una con sus ventajes e inconvenientes.

Por ultimo en los casos donde se fracture la rotula o la tuberosidad tibial, una reducción y osteosíntesis es la mejor indicación.vease la Fig. 43.

 Fig. 43. a la izquierda fractura de la rotula y a la derecha su reducción y fijación.

El otro tipo de interrupción del aparato extensor es la avulsión de la tuberosidad tibial, lugar donde se inserta el tendón rotuliano. La figura 44 muestra a su izquierda la avulsión y a su derecha la corrección.

 Fig. 44. Avulsión de la tuberosidad y su reparación con tornillo.

Rigidez en la cadera y la rodilla

La tensión de los músculos frontales del muslo puede ser causada por problemas tales como una mala postura, rigidez en las articulaciones de la cadera, la columna vertebral rígida o demasiada estimulación neural en el muslo y los flexores de la cadera. La rigidez de la cadera puede hacer que no puedas mover las articulaciones de la misma en todos los rangos de movimiento, como la rotación, flexión y extensión. La contractura en extensión de la rodilla es una complicación bien conocida de las fracturas femorales severas, sobre todo en la región supracondilar. Lo que sucede es la sustitución del tejido muscular por tejido fibroso o acumulación de fibras de colágeno. La deformidad es secundaria principalmente a contractura del cuádriceps y todo el mecanismo extensor sufre adherencias como mencionamos anteriormente., La rigidez en extensión de la rodilla puede ser intrarticular, asociada a atrofia brosis o parcial, afectando solamente del área patelo-femoral. También se ha descrito participación del ligamento colateral interno que se encuentra en su longitud máxima en 60° de flexión y se acorta con inmovilizaciones prolongadas Las causas extrarticulares principales son las adherencias del cuádriceps por fibrosis al fémur en el foco de fractura ya las cicatrices postquirúrgicas,3o en el trayecto de los tornillos de la fijación externa4., Se encuentra también en pacientes que permanecen grandes períodos de tiempo en extensión de rodilla que desarrollan contractura secundaria del mecanismo extensor en el cuádriceps que presenta atrofia, se fibrosa y acorta restringiendo la flexión de la rodilla.

Inicialmente según el tiempo y el grado de rigidez, la liberación con el laser Holmiun yag y/o el laser de 4ta generación velas (ambos disponibles en la unidad) es posible obtener una extensión y flexión aceptables, pero si la rigidez es muy importante o antigua (varios años) probablemente se necesitara asociar a la técnica del laser una liberación de JUDET.

La cuadriceplastia de Judet es una cirugía que se realiza por pasos secuenciales y según se logre mejorar la movilidad se va continuando al siguiente paso, parando cuando se obtenga una movilidad adecuada. La incisión inicia en la rodilla y conforme se vayan liberando las estructuras se agranda la cicatriz en dirección de la cadera, el objetivo es obtener una flexión de al menos 90 grados, la rehabilitación juega un papel importante en la recuperación de la fuerza muscular y el mantenimiento de las amplitudes articulares obtenidas en la intervención. Esta técnica de Judet aborda secuencialmente los componentes que bloquean la extensión de rodilla y la cadera.

Figura 1: muestra el conjunto de estructuras que conforman el aparato extensor, las cuales deben liberarse progresivamente.